Читать книгу Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок онлайн | страница 52
Следующие несколько лет Проновост посвятил реформированию медицинской культуры. Он не собирался закрывать глаза на огромное число людей, умирающих каждый день в больницах США. Он не был готов рассматривать эти трагедии как неизбежные и считать, что это цена, которую вынуждена платить система, работающая в сложных условиях. Вместо этого Проновост стал изучать медицинские ошибки. Он собирал информацию. Он искал модели. Он оценивал методом проб и ошибок возможные изменения.
Одно из главных расследований Проновоста касалось огромного, от 30 до 60 тысяч в год, количества смертей от катетер-ассоциированных инфекций (речь о центральном катетере, который помещается в большую вену, чтобы вводить в организм лекарства, брать кровь на анализ и т. д.). Проновост обнаружил, что заражения возникают вследствие нескольких ошибок, в основном оттого, что врачи и медсестры не надевают масок или накладывают стерильную повязку уже после того, как катетер введен [69]. Если время поджимает, профессионалы пропускают обязательные действия.
Проновост составил чек-лист из пяти пунктов, чтобы нельзя было забыть ни об одном из обязательных действий, а главное, уполномочил медсестер сообщать о случаях, когда хирурги их не выполняют. Обычно медсестры не спешили доносить на врачей, однако их заверили, что в случае чего администрация будет на их стороне. Почти сразу число случаев катетер-ассоциированных инфекций упало на 11 %. В одном только штате Мичиган эта реформа спасла 1500 жизней и сэкономила более 100 млн долларов за полтора года. В 2008 г. журнал Time включил Проновоста в число ста самых влиятельных людей мира из-за того, что он помог предотвратить множество страданий.
В замечательной книге «Благополучные пациенты, умные больницы» (Safe Patients, Smart Hospitals) Проновост писал:
Мой папа напрасно страдал и умер в возрасте всего лишь 50 лет из-за врачебной ошибки и плохого качества медицинского обслуживания. Вдобавок страдали я и мои близкие. Став молодым врачом, я поклялся ради отца и семьи делать все, что будет в моих силах, чтобы улучшить качество и безопасность лечения пациентов… [Иначе говоря, чтобы] превратить оказание медицинской помощи в науку.